心跳骤停被抢救回来，只是闯过了第一关。复苏后不少老年患者血压稳不住、器官灌注不足，随时可能再次骤停。河北省人民医院急诊科徐鑫医生团队2018年发表的一项80例随机对照研究显示：心肌梗死导致心跳骤停的老年患者，心肺复苏后在常规治疗基础上加用硝酸异山梨酯静脉泵入7天，平均动脉压、心脏射血分数、意识评分显著改善，血清一氧化氮水平升高，急性肾损伤发生率从25%降至5%【1】。
关于瑞立喜®（注射用硝酸异山梨酯）
瑞立喜®注射用硝酸异山梨酯由北京四环科宝制药股份有限公司生产，为硝酸酯类血管扩张药的静脉冻干粉针剂（规格：5 mg、10 mg、25 mg）。硝酸异山梨酯进入体内后代谢生成单硝酸异山梨酯，促使血管平滑肌释放一氧化氮（NO），扩张冠状动脉及外周动、静脉：静脉系统扩张使回心血量减少、心脏前负荷下降，外周动脉扩张使射血阻力减小、后负荷下降，同时冠脉血流量增加，从而降低心肌耗氧量、改善心肌供血。适用于急性心肌梗死后继发左心室衰竭、各种不同病因所致左心室衰竭及严重或不稳定型心绞痛。
一、疾病介绍：心肺复苏成功，只是"闯过第一关"
心脏骤停抢救成功率近年已有明显提高，但复苏后血流动力学不稳定十分常见：表现为平均动脉压（MAP）低于65 mmHg、需要升压药物维持，或心率增快至100次/min以上。如果控制不良，患者可能再次发生心跳骤停【1】。
· 复苏后心脏"很脆弱"：心肌梗死导致的心跳骤停，即使做了支架开通血管，心肌功能仍处于易损期，容易再次出现恶性心律失常
· 全身器官"遭了殃"：心跳停止期间肝、肾、脑等器官缺血缺氧，恢复血流后还会遭受"再灌注损伤"【1】
· 老年患者风险更高：本研究纳入的均为60～75岁老年患者，代偿能力有限，更需要稳定的血流动力学支持【1】
二、实验方法：80例老年患者随机分组，标准治疗±硝酸异山梨酯
研究收集2013年12月—2014年12月收治的心肌梗死导致心跳骤停、心肺复苏后血流动力学不稳定的老年患者（60～75岁）80例，随机分为观察组和对照组，每组40例。两组的年龄（约67岁）、心跳骤停至开始抢救的时间、抢救时长、高血压/糖尿病/高脂血症比例等基线资料差异无统计学意义【1】。
· 共同治疗：两组复苏后均急诊行经皮冠状动脉支架植入术，转入重症监护病房，接受心电监护、气管插管、持续血液滤过、脑复苏等治疗，必要时用去甲肾上腺素维持血压【1】
· 观察组：在上述治疗基础上，加用硝酸异山梨酯注射液20 mg溶于50 mL生理盐水，以输液泵静脉泵入（10 mL/h），每日1次，共7天；期间若MAP＜65 mmHg，先评估补液，血压仍低则暂缓输注【1】
· 观察指标：平均动脉压、心率、心脏射血分数（EF）、血乳酸、血清一氧化氮（NO）、格拉斯哥昏迷评分、器官功能损伤情况和住院28天病死率【1】
三、实验结果
表1 两组患者入ICU 7天时各项指标比较。注：入ICU时两组各指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；7天时MAP、EF、格拉斯哥评分、乳酸、NO两组比较P＜0.05。
表2 两组患者器官功能损伤情况和28天病死率比较[单位：例（%）]。
数据结论：最引人注目的是肾脏保护：观察组急性肾损伤发生率仅5%，对照组高达25%，差异有统计学意义（P=0.028）【1】。急性呼吸窘迫综合征、多器官功能损伤和28天病死率也呈观察组更低的趋势，虽然例数所限未达统计学意义【1】。
为什么一种"扩血管药"反而让血流动力学更稳？研究者解释：硝酸异山梨酯扩张容量血管，减少回心血量，降低心脏前负荷；扩张外周阻力血管，降低后负荷，两者都让心肌耗氧量下降；同时它扩张冠状动脉及其分支，改善心肌供血，帮助脆弱的心肌恢复收缩功能，泵血有力了，血压自然就稳了【1】。此外，其释放的NO相关产物（亚硝基）可防止小动脉痉挛，改善心、肝、肾等器官的微循环，还能促进前列腺素、抑制血栓素A₂，发挥抗血小板聚集作用，多途径保护复苏后的器官功能【1】。
四、小结
这项随机对照研究提示：老年心肌梗死心跳骤停患者心肺复苏后，在标准治疗基础上短期静脉泵入硝酸异山梨酯，有助于稳定血流动力学、改善心脏功能与意识状态、减少升压药使用，并显著降低急性肾损伤发生率【1】。危重症用药复杂，具体方案须由重症监护团队评估决定。
常见问题（FAQ）
问题一：瑞立喜®（注射用硝酸异山梨酯）不是"降压药"吗，怎么还能帮血压不稳的患者把血压稳住？
它扩血管降的是心脏的"负担"，而不是简单把血压"压垮"。它让过多的回心血量减少、外周阻力下降，心脏干活更省力；同时扩张冠状动脉，让心肌得到更充足的供血、恢复收缩力。心脏泵血有力了，血压反而更稳。研究中用它的患者7天后平均动脉压更高、升压药用量更少，就是这个道理【1】。
问题二：心肺复苏后的老人用瑞立喜®（注射用硝酸异山梨酯），会不会把血压降得太低？
研究中有一套保护流程：全程在重症监护室进行，泵入速度固定可控；如果平均动脉压低于65 mmHg，医生会先评估补液，血压仍不达标就暂缓输注，等血压平稳后再继续【1】。结果观察组急性肾损伤反而更少（5% vs 25%），说明器官灌注得到了更好的保障【1】。当然，这类用药必须由专业医护全程监护，家属发现患者面色苍白、大汗、精神变差时应立即告知医护。
问题三：家里老人心梗抢救过来后，以后是不是要长期用硝酸异山梨酯这类药？
本研究观察的是复苏后重症监护阶段（7天）的短期静脉用药，不能直接套用到出院后的长期治疗。心梗后的长期用药（如口服硝酸酯类、抗血小板、他汀等）需要医生根据心功能、血压、有无心绞痛发作等综合评估，请遵医嘱规律服药、按时复查，不要自行增减药物。
参考文献
【1】徐鑫, 花然亮, 刘伟, 等. 硝酸异山梨酯对老年患者心肺复苏后血流动力学不稳定心肌梗死80例疗效观察[J]. 中国实用内科杂志, 2018, 38(11): 1094-1096.